Comment les jeunes finissent par prendre des médicaments antipsychotiques

Il a été bien documenté que le nombre d'enfants prenant des antipsychotiques a augmenté. Cela a généralement été considéré comme une chose négative et une indication de surutilisation des médicaments. En réalité, cependant, il y a très peu de données pour nous dire si ces médicaments sont utilisés trop, trop tôt ou si l'augmentation reflète le traitement approprié et légitime des enfants ayant de graves problèmes émotionnels et comportementaux. Des médicaments antipsychotiques ont été développés pour traiter les adultes atteints de maladies mentales majeures comme la schizophrénie et le trouble bipolaire. Au cours des dernières années, leur utilisation s'est étendue à des groupes d'âge plus jeunes et pour d'autres diagnostics tels que l'autisme, le TDAH et le trouble oppositionnel avec provocation. Parce que ces médicaments comportent des risques tels que l'obésité, le diabète et les troubles du mouvement, il y a eu un examen plus minutieux pour vérifier qu'ils sont utilisés de la bonne manière.

Un de mes travaux consiste à siéger à un comité de l'état du Vermont appelé le groupe de travail de surveillance des tendances des médicaments psychiatriques du Vermont pour les enfants et les adolescents. Notre tâche consiste à examiner les données relatives à l'utilisation de médicaments psychiatriques chez les jeunes du Vermont et à faire des recommandations à notre législature et à d'autres agences gouvernementales. En 2012, nous avons constaté les mêmes augmentations de la consommation de médicaments que tout le monde, mais nous avons eu du mal à comprendre ces données ambiguës. Les membres du comité, enclins à douter des médicaments psychiatriques, ont tiré la sonnette d'alarme, tandis que les membres plus favorables aux médicaments pensaient que cette augmentation pourrait être une bonne chose, car davantage d'enfants dans le besoin recevaient un traitement. Tous ont convenu, cependant, que sans approfondir un peu plus, nous ne le saurions jamais.

Notre comité a donc décidé que nous avions besoin de données qui pourraient en fait nous en dire un peu plus sur les raisons et la manière dont ces enfants prenaient ces médicaments. Par conséquent, nous avons créé une courte enquête qui a été envoyée au prescripteur de chaque prescription d'antipsychotique délivrée à un enfant du Vermont assuré par Medicaid de moins de 18 ans. Sachant que le taux de retour des médecins occupés pour une enquête volontaire serait abyssal, nous avons fait il est obligatoire en exigeant son achèvement avant que le médicament (des choses comme Risperdal, Seroquel et Abilify) puisse être à nouveau rempli.

Les données que nous avons reçues étaient très intéressantes et nous avons alors décidé que nous devions essayer de publier ce que nous avons trouvé dans une revue de premier plan. Cet article, rédigé par moi-même avec de nombreux autres professionnels dévoués qui travaillent sur ce comité, est sorti aujourd'hui dans la revue Pediatrics.

Qu'avons-nous trouvé? Voici quelques points importants.....

• La plupart des prescripteurs de médicaments antipsychotiques ne sont pas des psychiatres, la moitié environ étant des cliniciens de soins primaires comme des pédiatres ou des médecins de famille.
• Le nombre d'enfants de moins de 5 ans prenant un médicament antipsychotique est extrêmement faible (le Vermont peut être un peu différent ici).
• Très souvent, le médecin qui est maintenant responsable du maintien du médicament antipsychotique n'est pas celui qui l'a initialement commencé. Dans ces cas, le prescripteur actuel ignore souvent (environ 30%) quel type de psychothérapie avait été essayé avant la décision de commencer un médicament antipsychotique.
• Les deux diagnostics les plus courants liés au médicament étaient les troubles de l'humeur (à l'exclusion du trouble bipolaire) et le TDAH. Les deux symptômes cibles les plus courants étaient l'agression physique et l'instabilité de l'humeur.
• Dans la grande majorité des cas, les médicaments antipsychotiques ont été utilisés seulement après que d'autres médicaments et d'autres traitements non pharmacologiques (comme le counseling) n'avaient pas fonctionné. Cependant, le type de thérapie qui avait été souvent essayé n'était pas quelque chose comme la thérapie comportementale, une méthode qui s'est avérée efficace pour des problèmes comme le défi et l'agressivité.
• Les médecins ont fait un très bon travail de suivi du poids d'un enfant s'il prenait un médicament antipsychotique, mais seulement environ la moitié du temps faisaient les travaux de laboratoire recommandés pour rechercher les signes avant-coureurs de choses comme le diabète.
• Peut-être plus important encore, nous avons combiné de nombreux éléments de l'enquête pour essayer de répondre à la question plus globale de la fréquence à laquelle un enfant a fini par prendre un médicament antipsychotique selon les lignes directrices des «meilleures pratiques». Nous avons utilisé les recommandations publiées de l'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry et avons constaté que, dans l'ensemble, les directives de bonnes pratiques n'ont été suivies qu'environ la moitié du temps. À notre connaissance, c'est la première fois que ce pourcentage est estimé pour les enfants et les antipsychotiques. Lorsqu'une prescription «échouait» étant la meilleure pratique, la raison de loin la plus courante était que le travail de laboratoire n'était pas effectué.
• Nous avons également examiné la fréquence à laquelle une prescription était utilisée selon une indication de la FDA, qui est un ensemble encore plus restreint d'utilisations. Le résultat - 27%.

En mettant tout cela ensemble, nous obtenons une image assez claire de ce qui pourrait se passer. En même temps, ces résultats ne se prêtent pas facilement à des extraits sonores rapides sur les mauvais enfants, les mauvais parents ou les mauvais médecins. Un résultat quelque peu rassurant est qu'il ne semble pas que ces médicaments soient utilisés avec désinvolture pour des comportements légèrement gênants. Même lorsque le diagnostic semblait un peu incertain, comme le TDAH, nos données ont montré que le problème réel était souvent ciblé avec quelque chose comme l'agression physique. Dans le même temps, il est difficile d'être trop fier de ne suivre les recommandations des meilleures pratiques que la moitié du temps, surtout lorsque nous avons été assez généreux à propos de sa présence. Dans notre discussion, nous nous concentrons sur quatre domaines qui pourraient contribuer à améliorer la situation. Premièrement, les prescripteurs peuvent avoir besoin de plus de rappels (électroniques ou autres) pour les inciter à obtenir les travaux de laboratoire recommandés qui pourraient indiquer qu'il est temps d'arrêter ou au moins de réduire la consommation de médicaments. Deuxièmement, de nombreux médecins se sentent bloqués parce qu'ils n'ont pas commencé le traitement, mais en sont maintenant responsables et ne savent pas comment l'arrêter. Éduquer les médecins de soins primaires sur la façon et le moment de le faire pourrait réduire indéfiniment le nombre d'enfants qui prennent des antipsychotiques. Troisièmement, nous avons besoin d'un meilleur dossier médical qui suit les patients de plus près.Si vous pensez à un enfant en famille d'accueil, rebondissant d'une région de l'État à une autre, il est facile d'imaginer à quel point il est actuellement difficile pour le médecin du mois de savoir ce qui avait été tenté auparavant pour aider cet enfant. Quatrièmement, nous devons rendre la thérapie fondée sur des données probantes plus disponible, ce qui est susceptible d'empêcher de nombreux enfants d'arriver au point où un médicament antipsychotique est envisagé.

À mon avis, les antipsychotiques ont bel et bien leur place dans le traitement, mais trop d’entre eux y parviennent trop rapidement. L'automne dernier, j'ai témoigné devant un comité législatif conjoint du Vermont au sujet de nos conclusions préliminaires. Notre comité se réunira à nouveau prochainement pour décider des actions spécifiques que nous aimerions recommander ensuite. Nous espérons que d’autres États entreprendront des projets similaires pour s’assurer que ces médicaments et d’autres sont utilisés de la manière la plus sûre et la plus appropriée possible.

@copyright par David Rettew, MD

David Rettew est l'auteur de Child Temperament: New Thinking About the Boundary Between Traits and Illness et pédopsychiatre dans les départements de psychiatrie et de pédiatrie du University of Vermont College of Medicine.

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