Comorbidité dans les troubles de l'alimentation: réelle ou fausse?

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La comorbidité est un sujet complexe, conceptuellement et cliniquement. La définition de la comorbidité d’un point de vue conceptuel fait référence à une situation dans laquelle «une entité clinique distincte apparaît au cours d’une maladie» - par exemple, lorsqu'un patient diabétique développe la maladie de Parkinson. Dans ce cas, il existe deux entités cliniques distinctes et un concept de durée de vie est appliqué.

La définition de la comorbidité d'un point de vue clinique fait plutôt référence à une situation dans laquelle «deux ou plusieurs entités cliniques distinctes coexistent». Dans ce cas, la prévalence de la comorbidité dépend de la définition des troubles (c'est-à-dire du système de classification et de ses règles de diagnostic).

Dans le domaine de la santé mentale, où aucun biomarqueur spécifique n'a été trouvé à ce jour, on peut se demander si deux troubles mentaux sont des entités cliniques «distinctes», ou simplement le résultat de la classification actuelle des troubles mentaux qui, basée sur le symptôme présenté, encourage l'application de plusieurs diagnostics psychiatriques au même patient.

Les problèmes liés à la définition de la comorbidité peuvent avoir des conséquences cliniques importantes qui affectent le traitement. Par exemple, les caractéristiques de la dépression sont courantes chez les patients souffrant de troubles de l'alimentation, mais peuvent être la preuve d'une dépression clinique coexistante (`` vraie comorbidité '') ou de la conséquence directe d'une insuffisance pondérale dans l'anorexie mentale ou d'une frénésie alimentaire dans la boulimie mentale (`` faux comorbidité ») (voir figure 1). Dans le premier cas, la dépression clinique doit être traitée directement, tandis que dans le second cas, le traitement du trouble de l'alimentation doit conduire à une rémission des traits dépressifs.

Comorbidité dans les troubles de l'alimentation

Une revue narrative d'études européennes a conclu que plus de 70% des personnes souffrant de troubles de l'alimentation reçoivent un diagnostic de comorbidité psychiatrique. Les troubles mentaux coexistants les plus fréquents sont les troubles anxieux (> 50%), les troubles de l'humeur (> 40%), l'automutilation (> 20%) et les troubles liés à l'usage de substances (> 10%).

Il faut souligner que les données des études menées présentent une grande variabilité du taux de comorbidité psychiatrique dans les troubles de l'alimentation; par exemple, la prévalence d'une histoire de vie d'un trouble anxieux a été signalée dans aussi peu que 25% à 75% des cas. Cette fourchette jette inévitablement des doutes importants sur la fiabilité de ces observations. De même, les études évaluant la prévalence des troubles de la personnalité coexistant avec les troubles de l'alimentation ont rapporté une variabilité encore plus grande, allant de 27% à 93%!

Problèmes méthodologiques

Les études qui ont évalué la comorbidité dans les troubles de l'alimentation souffrent de graves problèmes méthodologiques. Par exemple, il n’a pas toujours été fait de distinction selon que le trouble «comorbide» est survenu avant ou après le trouble de l’alimentation; les échantillons évalués sont souvent de petite taille et / ou comprennent des catégories diagnostiques de troubles de l'alimentation dans des proportions différentes; un nombre important et hétérogène d'entretiens diagnostiques et de tests auto-administrés a été utilisé pour évaluer la comorbidité. Cependant, le principal problème est que la plupart des études n'ont pas évalué si les caractéristiques de la comorbidité étaient secondaires à un faible poids ou à une perturbation de l'alimentation.

Comorbidité ou cas complexes?

L'idée qu'il n'existe qu'un sous-ensemble de «cas complexes» ne peut s'appliquer aux troubles de l'alimentation En effet, presque tous les patients souffrant de troubles de l'alimentation peuvent être considérés comme des cas complexes. La plupart, comme décrit ci-dessus, répondent aux critères diagnostiques d'un ou plusieurs troubles psychiatriques. Les complications physiques sont courantes et certains patients ont des pathologies médicales coexistantes et interagissantes. Les difficultés interpersonnelles sont la norme et l'évolution chronique du trouble peut avoir un impact fortement négatif sur le développement et le fonctionnement interpersonnel d'une personne. Tout cela montre que chez les patients souffrant de troubles de l'alimentation, la complexité est la règle plutôt que l'exception.

La division artificielle de conditions cliniques complexes en petits morceaux de diagnostic psychiatrique peut avoir les effets négatifs d'empêcher une approche plus holistique du traitement et de promouvoir une utilisation injustifiée de plusieurs médicaments ou interventions pour traiter des éléments uniques d'un tableau clinique plus large et plus complexe. De plus, l'évaluation et la gestion inexactes des comorbidités peuvent avoir l'effet paradoxal de détourner le traitement des facteurs clés qui maintiennent la psychopathologie des troubles alimentaires et de fournir aux patients des traitements inutiles et potentiellement nocifs.

Une approche pragmatique des cas complexes

Dans ma pratique clinique, j'adopte une approche pragmatique pour traiter la comorbidité psychiatrique associée aux troubles de l'alimentation. Je reconnais et j'aborde finalement la comorbidité uniquement lorsqu'elle est importante et qu'elle a des implications cliniques. À cette fin, le manuel de thérapie cognitivo-comportementale améliorée (TCC-E) pour les troubles de l'alimentation divise les comorbidités en trois groupes:

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